在宅復帰支援の具体的な流れ

老健は、在宅復帰を目指す高齢者のための施設です。
医学的管理の下、看護、介護、リハビリテーションなどのサービスを提供し、利用者の在宅復帰を支援します。

利用者が老健に入所すると、まずは利用者の状態や課題、目標などを把握するためのアセスメントが行われます。
アセスメントの結果を基に、医師、看護師、介護職、リハビリ専門職、栄養士、相談員など、多職種が連携して、利用者個別のケアプランを作成します。
ケアプランには、短期目標、長期目標、具体的な支援内容などが記載されます。
このケアプランに基づき、リハビリテーションが実施されます。
理学療法士、作業療法士、言語聴覚士などのリハビリ専門職が、利用者の身体機能、日常生活動作能力の向上を目指して、リハビリテーションプログラムを作成、実施します。
筋力トレーニング、歩行訓練、日常生活動作訓練など、利用者の状態に合わせたプログラムを提供することで、在宅復帰に必要な能力の獲得を支援します。

在宅復帰支援において、家族との連携は欠かせません。
相談員は、家族の状況や希望を丁寧にヒアリングし、在宅復帰に向けての課題や不安を共有します。
介護方法の指導、住宅改修の提案など、家族が安心して在宅介護を行えるようサポートします。
在宅復帰が近づくと、退所後の生活をイメージするための準備を始めます。
自宅での生活環境の確認、福祉用具の選定、訪問介護事業者との連絡調整など、退所後の生活をスムーズに送れるよう、関係機関と連携して準備を進めます。
退所後も、必要に応じて訪問看護、訪問リハビリテーション、訪問介護などのサービスが提供されます。
さらに、定期的に相談員が自宅を訪問し、生活状況の確認、困りごとの相談など、継続的な支援を行います。

老健は、利用者の尊厳を守り、その人らしい生活を支援することを理念としています。
多職種が連携し、利用者一人ひとりに寄り添った在宅復帰支援を提供している施設です。